村委会:
我家住____________组(队),全家共____________人,其中有劳动能力的____________人,在校生____________人,____________年家庭人均纯收入为____________元,经过政府扶持和自身努力,____________年家庭人均纯收入达到了____________元,超过国家扶贫标准,吃穿不愁、义务教育、基本医疗、住房安全有保障,家庭无因贫辍学学生,现自愿脱贫。
贫困户户主(签字画押):____________
____________年____________月____________日
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