遗失学大教育（北京）科技有限公司南京分公司学生的收据壹张，收据号为：XXX，收据金额为（大写）：XXX元整，（小写）：XXX元。此收据若再出现，将视为废票，因此产生的一切后果由遗失人承担，特此申明。
遗失人签字：
日期：年月日
提交人（签名）：
校区总监（签字）：
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