本人________身份证:__________________,因本人原因在户籍所在地享受国家政策,不愿放弃在户籍所在地的优惠政策,本人自愿放弃在贵公司的员工基本福利待遇及社会保险的缴纳。由此产生的一切后果和相关事宜都与贵公司公司无关,发生工伤意外,本人也愿意自行承担一次费用,并承诺不追究公司一切法律责任。同时本人表述为真实情况,如有任何虚假本人愿承担任何后果。
承诺人(加盖手印):
201x年x月x日
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