尊敬的xx：
我是xx级xx班学生xx，学号xx，因为(提前离校事由)xx，需提前离校，特向您申请于xx年xx月xx日离校，提前离校已征得家长xx和导师xx同意，并保证已完成了本学期所有教育教学活动。离校期间一切安全问题自负，遵守法律法规，并保证按时返校销假。本人联系电话：xx家长联系电话：xx家庭详细地址：xx。
此致
敬礼
本人宿舍：
请假人：
20年月日
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