呼市交警支队新城区大队:
经各方当事人协商,按照《交通事故处理程序规定》第十五条之规定,参照院方病情诊断书,我在事故中受轻微伤,特请求交警队依照简易程序处理本案,今后一切后果均由申请人承担。
申请人:
申请时间:
西安交警灞桥大队:
申请人:***,男,60岁。
当事人:***,男,25岁。
当事人:***,男,47岁
2012年8月3日9时30分,在西蓝高速入口,我驾驶轻型厢式货车与一辆载人电摩车发生了交通事故,造成一人腿部受伤住院。
现申请交管部门进行调解,在此表示感谢!
申请人:xxx
20xx年09月10日
_________:
当事人姓名___性别___年龄___身份证号_________车辆牌号______联系电话______现住址或单位______于___年__月__日__时在____________发生道路交通事故。未向人民法院提起民事诉讼,现请求__________公安机关交通管理部门对道路交通事故损害赔偿进行调解。请求事项:_________________________________________________________
申请人(签名或捺指印):
xx年x月x日
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