保险合同编号:
申请日期: 年 月 日
营管处代码:代理人联系电话:
代理人姓名/编号:申请人联系电话:
申请类别(可多选): □ 医疗类(amr/hi/hr/phi) □ 非医疗类 □ 豁免保费类
申请理赔险种(所有保单):
事故者姓名:身份证/护照号码:
事故原因:
意外适用
意外发生的日期及时间:
意外发生的地点及经过:
受伤部位及伤势:
请如实填写以下诊疗经过
意外是否报告公安部门? 口 是 口 否
若是,请写明事故处理单位名称及地址/联系电话:
疾病适用
本次疾病首次出现症状的日期和描述:
请如实填写以下诊疗经过
既往是否有相同住院病史?若有,请详述:
本次住院过程中有无转院?若有,请详述:
若发生身故,是否已经或将会由法医调查死因?
口 是 口 否
如是,请详述:
若发生身故,尸体是否已经检验或解剖?
口 是 口 否
如是,请将检验或解剖报告副本交本公司。
若身故或发生重大疾病,请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。
特别提示:根据2007年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的会议精神,本公司对之前未按行业规范签订的重大疾病保险合同,将在客户理赔时,按有利于客户的原则处理。
一、交通事故索赔申请书
道路交通事故损害赔偿调解申请书
当事人 于 年 月 日 时在 地方发生交通事故,现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项:
调解涉及交通事故的所有赔偿费用
申请人(代理人):
年 月 日
二、车祸后索赔程序怎么走
交通事故各种情况的索赔方法技巧,包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸 等几种情况。
1、己方全责
并线时没有避让直行车辆造成事故,你应负全责。这时找交警开责任认定书,有可能被扣分罚款,所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车,可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重,当然只能请交警同志了,然后扣分罚款开事故单报案,双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上,那就是名正言顺的的单方事故了,立刻报案。几天之内定损员出现场时,会通过电话让你把车开到事故现场,然后将车的损伤部位和树凑在一起拍张照片,后面就是正常的定损理赔程序。
2、对方全责
正常行驶突然被从胡同中拐出来的车撞到,对方又自认全责,第一选择是和肇事方私了,由对方现场掏修车钱然后一拍两散,以后抽个时间自己把车修好,这也是最理想的解决途径。有些人拿了修车钱后还去保险公司走单方事故,反而利用事故赚了钱,这种做法反正我们不提倡。如果刚好碰上损失比较大交警同志过来后,要积极指认对方的违章行为,然后和肇事车一起去对方的保险公司定损。
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