申请人:________(姓名、性别、年龄、职务、工作单位、地址、邮政编码,如申请人是法人单位的,应写明单位全称、法定代表人姓名和职务、地址、邮政编码)
被申请人:________(姓名、性别、年龄、职务、工作单位、地址、邮政编码,如申请人是法人单位的,应写明单位全称、法定代表人姓名和职务、地址、邮政编码)
申请人与被申请人因________纠纷,现申请人申请劳动调解委员会进行调解,申请调解的事实、理由和请求如下:
一、事实和理由____________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
二、调解请求__________________________________________
______________________________________________________
此致
______调解委员会
申请人:______
______年____月____日
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