伤是由热力、化学物品、电流、放射线或有害气体以及烟雾作用于人体所引起的损伤,它是一种常见的和多发的严重创伤。由于小儿解剖生理特点及自己不能消除致伤原因等因素,在同样条件下,同样面积的烧伤,小儿损伤程度比成人严重得多。其临床特点为病程长,消耗大、并发症多、病情变化快。常见护理问题包括:(1)皮肤完整性受损;(2)有感染的危险;(3)体液不足;(4)潜在并发症-低效性呼吸型态;(5)疼痛;(6)营养不足;(7)自我形象紊乱/自尊紊乱。
皮肤完整性受损
[相关因素] 烧伤。
[主要表现]
皮肤呈现发红、水泡或焦炭状。
剧烈疼痛。
[护理目标]
烧伤得到及时治疗,未进一步受损
皮肤恢复完整。
[护理措施]
评估、处理并记录皮肤损伤情况(面积、深度、渗出、变化)。
皮损处理要点;
保证局部清洁、干燥、避免持续受压,按时换药。
出现渗液、疼痛时,及时告诉医师。
关节处皮损者,需严格限制局部活动。
使用烧伤专用无菌敷料或非粘连的敷料保护烧护伤部位,防止粘连。
面部烧伤使用软膏外敷,并暴露创面。
防止烧伤区域再次受伤;
定时按序协助患儿变换体位,按摩各骨突处。
内衣裤、鞋袜选择宽松、平整、干燥、清洁、无渣。
衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁、无渣。
指导家长正确使用便器。
皮肤瘙痒者,积极用药止痒,禁止用手抓搔。
遵医嘱清除和松解坏死组织、渗出液、焦痂。
遵医嘱局部使用抗生素,换药期间去掉局部软膏是要特别注意防止去掉新生皮肤。
抬高患肢,以减轻肿胀。
保持四肢处于功能位置,防止畸形愈合与挛缩。
[重点评价] 烧伤创面愈合的程度。
有感染的危险
[相关因素]
皮肤完整性受损 。
损伤呼吸道粘膜。
存在死皮。
进食少,创面渗液多,机体抵抗力下降。
[主要表现]
患儿高热不退。
外周血白细胞数增高。
伤口分泌物多,且有臭味。
[护理目标]
患儿未发生感染。
伤口愈合理想。
[护理措施]
保持病室温、湿度适宜、清洁,定期空气消毒,必要时每天消毒。对烧伤面积较大的患儿,有条件者尽可能安排其住单间。
严密观察创面变化,随时记录创面色泽、水肿情况,渗血、渗液多少,有无臭味,有无痂下积液 (脓),定期作创面细菌培养。
接触患儿时戴口罩和无菌手套。
必要时对患儿进行保护性隔离,限制探视。
剪掉伤口周围的毛发,减少污染。
Ⅱ0烧伤有水泡者应保持水泡完整,以形成自然屏障,影响活动或污染的水泡需行手术引流。
遵医嘱使用抗生素。
遵医嘱用无菌敷料覆盖伤口,以减少体液丢失,并保护伤口免受细菌侵入。大面积烧伤患儿使用无菌的床单、被套污染后及时更换。
做好基础护理、婴幼儿会阴部护理每天2-3次,口腔护理每天2-3次,剪指甲每周1-2次。
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