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动物麻醉手术协议书

时间:2015-12-11 作者:刘召华 分类:信函 来源:书通网

医方：龙川动物医院

联系电话：13750230508

以下称为甲方

患方：宠物主人

联系方式

联系地址：

身份证号码

以下称为乙方。

宠物品种

宠物名

体重

性别

毛色

年龄

免疫情况

以往病史

由于乙方的宠物所患XXX病症（系初诊结论），根据治疗需要，要进行XXX手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：

一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。

二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。

三、该手术预计需要各项医疗费人民币XXX元，该款应当在术前付清。

四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。

五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。

六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。

七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置该宠物5天。如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。

八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任。

九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行相应的手术），所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上风险！同意手术请您签字！动本协议双方签字后生效。

备注：

甲方 乙方

年月日 年月日

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