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慢性病管理工作计划

时间:2013-12-29 作者:杨德辉 分类:工作计划 来源:书通网
篇一:慢性病管理工作计划

    为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统,对城乡居民的慢性病实施干预措施,减少主要健康危险因素暴露,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病,贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求,结合我镇实际情况,特制定本计划:
    一、 居民健康档案管理
    1、 摸清辖区内居民总户数和总人口数。
    2、 为辖区内居民建立健康档案,在20xx年建档率30%的基础上,今年要求完成80%,力争100%。
    3、 通过建档,掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数,并实行分类指导和管理。
    4、 按照规范化管理要求,妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
    二、 65岁以上老年人健康管理
    1、 摸清辖区内65岁以上老年人基数,各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
    2、 为65岁以上老年人每年进行一次健康体检,并做好记录。
    3、 为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验,并做好记录。
    4、 通过入户调查,建立健康档案,要求开展村建档率达到95%以上,力争100%,并达到规范化管理。
    二、高血压病患者健康管理
    1、 建立35岁以上人群首诊测血压制度,及时筛查和发现高血压病人,要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。
    2、 建立35岁以上高血压患者登记册,实行分类管理,要求开展村建档率均要达到95%以上,力争100%。
    3、 对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
    4、 对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次,特殊患者根据病情及时随访,做好随访记录并及时更新档案内容,不得缺项漏项。
    5、 认真学习服务规范,掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识,合理对患者进行干预指导。
    6、 按照规范化管理要求,妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
    三、2型糖尿病患者健康管理
    1、 摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
    2、 建立2型糖尿病患者登记册,实行分类管理,并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上,力争100%。
    3、 对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
    4、 对于一般患者每三个月上门随访一次,特殊患者根据病情及时随访,做好随访记录并及时更新档案内容,不得缺项漏项。
    5、 按照规范化管理要求,妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
    四、重性精神病患者健康管理
    1、 摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数,并登记造册上报汇总。
    2、 通过入户调查,建立健康档案,要求开展村建档率达到95%以上,力争100%。
    3、 对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
    4、 对于一般患者每三个月上门随访一次,特殊患者根据病情及时随访,做好随访记录并及时更新档案内容,不得缺项漏项。

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