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工伤索赔申请书(2)

时间:2012-11-24 作者:杜伟康 分类:申请书 来源:书通网
申请人:尹卯文,男、汉族、干部,1963 年 1 月 27 日出 申请人 生,在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县地税局家 属楼 2 栋东单元 401 室。 请求事项: 请求事项: 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助 和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次 性医疗补助金等共 66136.51 元。 事实和理由: 事实和理由: 在 2011 年 9 月 28 日下午 3 时 30 分左右,刘文兵所长 驾驶晋 hw6699 轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清 查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约 5 时 30 分左右,不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸,造 成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后,经五 寨县公安局交警大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请 人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日 入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为: 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年 10 月 14 日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受 到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本 人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意 乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还 需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和 社会保障局于 2011 年 12 月 8 日作出(2011)第 0012 号 wz 忻人社工认字《工伤认定决定书》 ,申请人受伤系工伤。 综上所述, 恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力 的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费 15366.81 元;陪 侍费 1800 元; 住院期间生活费、 营养费 2500 元; 交通费 2670 元; 一次工伤性医疗补助金 27800 元; 精神损害抚慰金 16000 元,共合计 66136.51 元。 此致

申请人:尹卯文
2011 年 12 月 25 日


篇四:

申 请 人 :x,男,汉族,初中文化,1970 年 4 月 工作单位:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿 住 电 址:宣威市格宜镇龙泉村委会 话:

被申请人:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤 地 址:宣威市格宜镇龙泉村委会

法定代表人: 电话: 业务人员: 仲裁请求: 一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系; 二、请求裁决被申请人依法支付 140811 元因工受伤的相关费用,合 计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下: 1、住院期间生活补助:4480 元(35 元*2/人*80 天) ;2、住院 期间工资:57810 元(2710/30 *80) ;3、住院期间家人的护理费: 3840 元(45*80 天) ;4、一次性医疗补助:5420 元(2710 元*2 月) ; 5、一次性伤残就业补助:32520 元(2710 元*12 月) ;6、一次性伤 残补助金:24390 元(2710 元*9 月) ;7、鉴定费:300 元;8、第二 次手续费 4800 元。9、煤矿企业伤残赔偿(131 号令) :65040 元(271 元*12 月*2) ; 事实及理由: 2011 年 8 月 15 日, 申请人 x 在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚, 被送往宣威市中医院医治, 经医院初步诊断为: 右足背挫裂伤; 1、 2、 左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性 骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于 2011 年 12 月 26 日会议讨论决定予以认定为工伤 (曲人工认字 【2010】 30440 号) 2012 年 月 第 。 日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残 (曲人鉴委字 〔2012〕 第 号) 。 综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵 委支持申请人的请求为谢。

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