当前位置: 书通网 > 范文 > 申请书 > 工伤索赔申请书

工伤索赔申请书

时间:2012-11-24 作者:杜伟康分类:申请书来源:书通网

篇一：工伤索赔申请书范文

申请人：某某性别：× 年龄：××岁身份证号： 123456789123456789 住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789 被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前 10 个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前 8 个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为 9 个月的本人工资。共计 27 个月，田莉的离岗前平均工资为 1500 元。共计金额为 40500 元整。

申请人:某某某年某月某日

篇二：

申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970 年 4 月工作单位：&&&&&&&& 住电址：&&&&&&&& 话：&&&&&&&&

被申请人：&&&&&&&& 地址：&&&&&&&&

法定代表人：&&&&&&&& 电话：&&&&&&&& 业务人员：&&&&&&&& 仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计 140811 元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500 元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下： 1、住院期间生活补助：4480 元（35 元*2/人*64 天）；2、住院期间工资：57810 元（2710/30 *64）；3、住院期间家人的护理费： 2880 元（45*64 天）；4、一次性医疗补助：5420 元（2710 元*2 月）； 5、一次性伤残就业补助：32520 元（2710 元*12 月）；6、一次性伤残补助金：24390 元（2710 元*9 月）；7、鉴定费：300 元；8、煤矿企业伤残赔偿（131 号令）：65040 元（271 元*12 月*2）；事实及理由： 2011 年 6 月 30 日 17 时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。2011 年 7 月 22 日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔2011〕第 40731 号）。2011 年 10 月 28 日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔2011〕第 1046 号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致 &&&&&&&&劳动仲裁委员会

申诉人：*** 二 0 一二年二月二十日

篇三：