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卫生许可证申请书(2)

时间:2012-11-17 作者:吴建军分类:申请书来源:书通网

应体检人数

申报材料及卫生设施(申报单位填写申报材料及卫生设施申报单位填写) 申报单位填写

现场卫生情况(申报单位填写卫生监督员现场审查现场卫生情况申报单位填写,卫生监督员现场审查申报单位填写卫生监督员现场审查) 共同部分：一、共同部分： ⑴健康证和培训合格证（）个，编号： ⑵自身卫生管理组织和制度是否建立健全（） ⑶消毒操作规程（） ⑷消毒设施：专用消毒间（）专用消毒工具（）电子消毒柜箱（）消毒池（）个消毒桶盆（）个紫外线灭菌灯（）盏其它（） ⑸消毒方式：物理高温（）药物（）其它（） ⑹保洁设施：保洁柜、箱（）个其它（） ⑺通风设施：自然通风（）中央空调（）换气扇（）台抽风机（）台 ⑻个人卫生设施：工作衣帽（）套其它（）更衣室（） ⑼垃圾容器：脚踏式垃圾桶（）个其它有盖垃圾容器（）个公共场所：二、公共场所： ⑴标志：禁烟标志（有、无）禁浴标志（有、无）专用理发工具及标志（有、无）脸、脚盆及标志（有、无）消毒间及标志（有、无）消毒工具及标志（有、无）消毒、清洗工具标识及分开（有、无）吸烟

室（有、无）一次性用品（毛巾、拖鞋）食品卫生：三、食品卫生： ⑴经营场所半径 25 米以内是否有：公厕（）垃圾台、站、点（）污水坑（） ⑵生产经营场所面积：加工场地面积（）﹐ 库房面积（）﹐ 营业场所面积（）﹐ ⑶生产用水：自来水（）井水（）其它（） ⑷排水方式：明沟（）暗沟（）管道（） ⑸防鼠设施：铁皮（）铁丝网（）灭鼠毒饵盒（）鼠夹（）其它（） ⑹防蝇防尘设施：风幕机（）台诱灭蝇灯（）盏塑料门帘（）幅沙帘（）幅沙钊（）个玻璃柜台（）个其它（） ⑺洗涤设施：水池（）个专用碗筷洗涤池（） ⑻产品是否有自身检验机构（有、无）委托检验（） ⑼售货工具：食品夹（）个专用筷子（）双其它（） ⑽冷藏设施：冷库（）个冰箱（）个冰柜（）个其它（）收到申请书日期 ------年 ----月 ---日资料审查意见现场审查意见卫生行政审批许可项目

卫生监督员----------卫生监督员科负责人意见

卫生监督员________ 卫生监督员________ ______年____月___日 ______年____月___日局 (所 )领导审批意见

(公章公章) 公章 ---------年-------月-----日年月日发证日期及编号 _____年 ___月 ___日编号 _____________

(签字 ) ____年 ___月 ___日备注：